A vetélés érzelmileg és fizikailag is komoly megterhelést jelent a pár számára. Amennyiben a vetélések ismétlődnek, jogos igény merül fel a részletes kivizsgálásra. Fontos tudni, hogy az ismételt vetélések hátterében többféle, egymással összefonódó ok állhat, és a cél nem az „összes létező vizsgálat” egyszerre történő elvégzése, hanem a strukturált, lépcsőzetes megközelítés.

Mikor beszélünk habituális vetélésről?

Habituális vagy ismétlődő vetélésről akkor beszélünk, ha:

• két vagy több egymást követő, klinikailag igazolt vetélés történt,

• jellemzően a terhesség 24. hete előtt.

Korábban a definíció három vetéléshez kötődött, de a mai gyakorlatban már két vetélés után is indokolt lehet a kivizsgálás, különösen 35 év felett, vagy egyéb kockázati tényezők esetén, mint például endokrinológiai problémák vagy korábbi súlyos fertőzések.

A kivizsgálás alapelvei

A sikeres kivizsgálás több alapelvre épül:

• Lépcsőzetes felépítés: először a leggyakoribb, bizonyított okokat vizsgáljuk, majd az egyéni anamnézis és rizikótényezők alapján haladunk tovább.

• Bizonyított klinikai haszonnal bíró vizsgálatok előtérben: a felesleges, túlzott tesztek kerülése csökkenti a stresszt és a költségeket.

• Személyre szabott értékelés: minden páciens egyedi, ezért a kezelési stratégia is személyre szabottan történik.

Fontos hangsúlyozni, hogy nem minden vetélés mögött áll kimutatható ok, és a negatív eredmények önmagukban nem jelentenek kudarcot. A spontán terhességi esélyek sok esetben továbbra is jók.

Genetikai okok

A genetikai tényezők az ismételt vetélések leggyakoribb okai közé tartoznak.

Lehetséges eltérések:

• Véletlenszerű kromoszóma-rendellenességek: gyakran egyszeri eseményt jelentenek, nem feltétlenül ismétlődnek.

• Kiegyensúlyozott szülői kromoszóma-átrendeződések (transzlokációk): fokozhatják a vetélés kockázatát.

Vizsgálatok:

• Szülői kariotípus meghatározása bizonyos indikációk esetén.

• Vetélt magzati szövet genetikai vizsgálata (Magyarországon a legritkább esetekben kerül erre sor). 

A legtöbb kromoszóma-eltérés nem ismétlődik rendszeresen, és nem jelenti azt, hogy egészséges terhesség ne lenne lehetséges a jövőben.

Hormonális okok

A hormonális egyensúly zavara befolyásolhatja a megtermékenyített petesejt beágyazódását, valamint a terhesség fenntartását.

Gyakori tényezők:

• Pajzsmirigy-alulműködés vagy autoimmun pajzsmirigybetegség.

• Kezeletlen inzulinrezisztencia.

• PCOS (policisztás ovárium szindróma).

• Luteális fázis zavara (ritkábban, mint korábban gondolták).

• Emelkedett prolaktinszint.

Ezek az eltérések jól kezelhetők, és rendezésük jelentősen javíthatja a terhesség kimenetelét.

Immunológiai okok és beágyazódási zavarok

Az immunológiai eltérések szerepe specifikus esetekre korlátozódik, de fontos tényezők lehetnek a visszatérő vetélésekben és a RIF-ben (recurrent implantation failure).

Lehetséges eltérések:

• Antifoszfolipid szindróma (APS): bizonyított ok, kezelése kritikus a sikeres terhességhez.

• Autoimmun betegségek: pl. SLE, Hashimoto-thyreoiditis.

• Visszatérő beágyazódási zavarok: az uterus NK-sejtek (uNK) aktivitásának fokozódása vagy alulműködése, valamint a Th1/Th2 arány eltolódása megzavarhatja a beágyazódást.

• Egyéb immunológiai eltolódások, amelyek a placenta korai fejlődését és a terhesség fenntartását befolyásolják.

Ezek az eltérések gyakran kezelhetők személyre szabott immunológiai protokollokkal, és a mikrobiom optimalizálása (pl. Lactobacillus dominancia) is javíthatja a beágyazódás sikerességét. A részletekért lásd a RIF szakaszt.

Véralvadási zavarok (thrombophilia)

A thrombophilia, vagyis a véralvadási rendszer örökletes vagy szerzett eltérése, szintén hozzájárulhat ismételt vetélésekhez.

Főbb típusok:

• Örökletes thrombophiliák: faktor V Leiden, prothrombin G20210A mutáció, antithrombin-, protein C- vagy protein S-hiány.

• Szerzett thrombophilia: antifoszfolipid szindróma (APS), amely immunológiai okként is szerepel.

A megfelelő diagnózis és kezelés (pl. heparin vagy aspirin profilaxis) jelentősen javíthatja a terhesség sikerességét, de nem minden thrombophilia igényel beavatkozást, ezért a vizsgálat mindig szakember irányításával történik.

Anatómiai okok

Az anatómiai eltérések kizárása nőgyógyászati képalkotással történik:

• Méhfejlődési rendellenességek.

• Méhüregi eltérések (polip, sövény).

• Súlyos összenövések.

Ezek gyakran sebészeti beavatkozással kezelhetők, ami jelentősen növeli a sikeres terhesség esélyét.

Fertőzések és a hüvelyi mikrobiom

Az ismételt vetélések hátterében fertőzések is szerepet játszhatnak, bár ritkábban, mint a genetikai vagy hormonális tényezők. A hüvelyi mikrobiom egyensúlya, különösen a Lactobacillus crispatus dominancia, fontos a beágyazódás és a terhesség fenntartása szempontjából.

• Kórokozó fertőzések: Chlamydia, Mycoplasma, bizonyos bakteriális és gombás infekciók ritkán járulhatnak hozzá vetéléshez.

• Mikrobiom-egyensúly: a Lactobacillus dominancia véd a kóros mikroorganizmusok elszaporodása ellen, így támogatja a terhesség fenntartását.

Az infekciók és mikrobiom-problémák gyakran kezelhetők célzott antibiotikumos vagy probiotikumos terápiával, és a kezelési stratégia része lehet a strukturált kivizsgálásnak. A téma különösen releváns a RIF és visszatérő beágyazódási problémák kapcsán.

Reális elvárások – bizonyítékokon alapulva

Fontos hangsúlyozni:

• Nem minden esetben található egyértelmű ok.

• A „negatív” kivizsgálás nem kudarc, sőt, lehetőséget ad a biztonságos továbblépésre.

• A megfelelően kivizsgált és kezelt páciensek többségénél sikeres terhesség érhető el, gyakran egyszerű beavatkozásokkal, mint azt elsőre gondolnánk.

Összefoglalás

Az ismételt vetélések kivizsgálása komplex, de nem kaotikus folyamat. A cél:

• Azonosítani a valóban kezelhető okokat.

• Elkerülni a túlkezelést és a felesleges stresszt.

• Reális, biztonságos stratégiát kialakítani a következő terhességhez.

A genetikai, hormonális, immunológiai, thrombophiliás, anatómiai, fertőzéses és mikrobiom-szempontok együttes vizsgálata adja a legjobb esélyt a sikeres terhességhez. A visszatérő beágyazódási problémákról további részletek a RIF szakaszban találhatók.